Entrenamiento y ejercicio físico en artritis reumatoide

Entrenamiento y ejercicio físico en artritis reumatoide:  La artritis reumatoide es una enfermedad que afecta a las articulaciones y puede causar dolor, rigidez y discapacidad. En este artículo se aborda cómo el ejercicio puede ser beneficioso para los pacientes, mejorando su función articular, fuerza muscular y calidad de vida. Además, mencionamos recomendaciones específicas sobre el tipo de ejercicio y su frecuencia. Es una lectura interesante para comprender cómo el movimiento puede ayudar en el manejo de esta enfermedad.

Se desconoce la causa de la artritis reumatoide (AR), si bien se ha identificado una predisposición genética (locus HLA-DR β1 de los genes de histocompatibilidad de clase II), y una posible influencia ambiental aún no bien clarificada.

Afecta aproximadamente al 1% de la población mundial, siendo seis veces más frecuente en mujeres que en hombres. La enfermedad suele aparecer entre la tercera y cuarta década de la vida, pero puede debutar a cualquier edad.

La principal característica de la enfermedad es una inflamación severa de la sinovial, con elevaciones de 3 a 100 veces de las citoquinas proinflamatorias, tales como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleuquina 6 (IL-6), interleuquina 1β (IL-1β) y proteína C reactiva (PCR). Como consecuencia del desarrollo de la enfermedad los pacientes sufren dolor severo articular, reducción de la fuerza muscular y afectación de la capacidad física. La evolución típica de la AR es en exacerbaciones y remisiones, si bien, durante las fases inactivas de la enfermedad, los niveles sistémicos de citoquinas permanecen alterados, en comparación con las personas que no padecen la enfermedad.

En las articulaciones afectadas, la membrana sinovial desarrolla numerosos pliegues, aumentando su grosor por el incremento del número y tamaño de las células de revestimiento sinovial, así como por la infiltración de linfocitos y células plasmáticas. Las células de revestimiento producen sustancias que contribuyen a la destrucción del cartílago (colagenasa, eritromelisina, etc), interleukina-1, que estimula la producción de linfocitos, y prostaglandinas. Las células infiltrantes que llegan a formar folículos linfoides, pudiéndose observar depósitos de fibrina, fibrosis y necrosis. El tejido sinovial hiperplásico (pannus) puede erosionar el cartílago, el hueso subcondral, la cápsula articular y los ligamentos.

Los nódulos reumatoides (localizados de forma subcutánea) aparecen hasta en el 30% de los pacientes. Se trata de granulomas necrobióticos inespecíficos formados por un área central necrótica, rodeada por linfocitos y células plasmáticas.

El inicio de la enfermedad suele ser insidioso, con afectación articular progresiva, si bien, más raramente puede debutar de forma abrupta, con inflamación simultánea en múltiples articulaciones. El hallazgo físico más característico es la presencia de sensibilidad en casi todas las articulaciones inflamadas, apareciendo al final engrosamiento sinovial, que es el signo más característico, en la mayoría de las articulaciones afectadas, siendo las más frecuentes las articulaciones pequeñas de las manos, en especial las interfalángicas proximales y metacarpofalángicas, las del pie (metatarsofalángicas), muñecas, codos y tobillos.

Es muy frecuente la rigidez de más de 30 minutos de duración al levantarse por la mañana o después de una actividad prolongada. También aparece fatiga vespertina precoz y malestar general.

Hasta el 75% de los pacientes mejoran su sintomatología con tratamiento conservador durante el primer año de la enfermedad. Sin embargo, más del 10% desarrollan una incapacidad grave a pesar de un tratamiento completo.

Además de los aspectos articulares de la enfermedad, la AR se asocia con un aumento de la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares. Se estima en el doble el riesgo de padecer un infarto agudo de miocardio en mujeres que padecen AR. Este incremento del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares parece independiente de los factores de riesgo tradicionales, así, dado que un aumento crónico de inflamación sistémica parece jugar un papel clave en el desarrollo de arteriosclerosis, parece razonable hipotetizar que ese estado de inflamación contribuye a la mayor incidencia de enfermedad cardiovascular en estos enfermos.

Por otra parte, la mayoría (2 de cada 3) de los pacientes con AR sufren una aceleración de pérdida de masa muscular, conocida como “caquexia reumatoide”. Esta pérdida de músculo afecta a la fuerza muscular, y contribuye a la discapacidad afectando a la calidad de vida de los enfermos. Una nutrición inadecuada y la inactividad física parecen factores que facilitan a la instauración de la caquexia reumatoide.

En el tratamiento de la AR se emplean los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y salicilatos, siendo estos últimos uno de los recursos más importante en el tratamiento farmacológico. Si el dolor y la inflamación persisten tras 4 meses de enfermedad a pesar de un tratamiento adecuado con aspirina u otros AINE, se debe considerar la adición de otros fármacos (ej. sales de oro, hidroxicloroquina, metotrexato, corticoides, etc.). Muchos pacientes requieren tratamiento fisioterápico para prevenir las contracturas en flexión, y para restaurar la movilidad después de los periodos agudos de la enfermedad.

La afectación del rango articular, la fuerza muscular, y la resistencia aeróbica, llevan a una pérdida importante en la función, reduciendo finalmente la calidad de vida en los pacientes con AR. Aunque las intervenciones farmacológicas han mejorado notablemente la evolución y repercusiones de la enfermedad, la terapia física en su más amplio contexto se considera imprescindible en el tratamiento de la AR.

El ejercicio es un medio efectivo en pacientes con AR, y adecuadamente administrado no induce efectos adversos. Sin embargo, mientras que los beneficios están plenamente reconocidos, la adecuada prescripción (duración, modalidad, frecuencia, intensidad) lleva un proceso dinámico de incorporación de nuevas evidencias que intentan optimizar el proceso del entrenamiento en estos pacientes. Además, en las propuestas que se presentan se debe tener en cuenta la adherencia a los programas, algo imprescindible para vincular respuestas y adaptaciones.

Los programas de ejercicio deben ser inicialmente supervisados por profesionales sanitarios con el fin de adaptar el plan de entrenamiento a la actividad de la enfermedad, afectación articular y síntomas de los pacientes. Aquí es donde la fisioterapia digital puede desempeñar un papel fundamental al proporcionar herramientas de seguimiento remoto y personalizado. A través de aplicaciones y plataformas en línea, los fisioterapeutas pueden monitorear la actividad física de los pacientes, ajustar los programas de ejercicio según sea necesario y ofrecer orientación en tiempo real. Esto no solo mejora la accesibilidad al tratamiento, sino que también aumenta la adherencia al programa de ejercicios al proporcionar un apoyo continuo y adaptado a las necesidades individuales de cada paciente.

Por otra parte, las evidencias para la prescripción de ejercicio en pacientes con enfermedad severa son limitadas, y debe valorarse paciente a paciente. Por otra parte, no está claro que el ejercicio, especialmente el de fuerza, deba proseguir durante estados agudos de inflamación, y se requieren más investigaciones para valorar los efectos del ejercicio en articulaciones severamente dañadas.

Los programas de ejercicio dirigidos a pacientes con AR contemplan todos los componentes de la condición física, y se consideran parte fundamental del tratamiento de la enfermedad, mejorando la capacidad funcional, la salud cardiovascular, la masa muscular y la fuerza, y reduciendo la grasa corporal; todo ello sin provocar exacerbación de la enfermedad, ni causar daño en las articulaciones afectadas.

Las intervenciones y propuestas más comunes son el entrenamiento aeróbico, de fuerza, y una combinación de ambos.

dolor en pacientes con AR. Además, parece que el ejercicio aeróbico disminuye el daño articular, mostrándose además seguro en pacientes estables.

Varias líneas de evidencia sugieren que cualquier tipo de ejercicio aeróbico es eficaz, pero la prescripción del mismo (intensidad, duración, frecuencia y modalidad) más favorecedora no ha sido claramente establecida.

Se recomiendan intensidades del 60-80% FCmax ó 40-60% VO2max (RPE 11-16/20), realizadas al menos 2-3 días por semana, durante 30 a 60 minutos por sesión.

Existen evidencias de efectos positivos del entrenamiento aeróbico sobre la capacidad aeróbica de los pacientes con AR, pero se requieren estudios que investiguen específicamente los efectos del entrenamiento aeróbico sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular en estos pacientes que tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.

La afectación articular en AR lleva con frecuencia a deformidades y atrofia muscular que se asocia a medio plazo a discapacidad. La realización de programas de ejercicio de fuerza en estos pacientes no se ha contemplado abiertamente hasta hace relativamente poco tiempo. Los resultados de estudios previos en los que no se mostraban claramente beneficios de esta modalidad de ejercicio en los pacientes con AR han hecho que su aplicación no se haya generalizado.

Los ejercicios de fuerza disminuyen la discapacidad, mejoran la capacidad funcional y el estado articular, siendo estos cambios clínicamente relevantes. Se recomienda una intensidad progresiva al 60-80% 1RM, o bien al % 1RM limitado por dolor, 10-12 repeticiones, 2-3 series y realizados en 2 ó 3 días por semana. El trabajo en circuito se ha mostrado eficaz y provoca mayor adherencia.

Se ha de tener en cuenta que las adaptaciones alcanzadas con los programas de ejercicio desaparecen rápidamente al abandonar el entrenamiento, lo que “obliga” a estos pacientes a mantener una actividad de mantenimiento de por vida.

En resumen, el entrenamiento de fuerza es seguro y ofrece mejoras clínicas significativas, con aumentos de la capacidad funcional y descenso de la incapacidad. Junto con estos efectos antiinflamatorios, los ejercicios de fuerza disminuyen los factores de riesgo cardiovascular. La más eficaz proporción entre entrenamiento aeróbico y de fuerza en estos pacientes aún está por clarificar.

La caquexia reumatoide se caracteriza por una pérdida de masa muscular asociada a un incremento en el porcentaje de grasa corporal. Esos cambios, no solo causan debilidad muscular y aumento de la discapacidad; además, contribuyen a la instauración de fatiga y aumento del riesgo de diabetes.

El mecanismo preciso por el que ocurre la caquexia reumatoide no es bien conocido, pero una reducción de la acción de la insulina, los niveles musculares de IGF-1, la testosterona y una baja actividad física parecen contribuir en gran manera. Además, la terapia con corticoides puede favorecer la atrofia muscular.

La pérdida de fuerza (≈70%) es un hallazgo muy común en estos enfermos, contribuyendo de forma decisiva el descenso de la masa muscular, si bien otros factores pueden también contribuir: factores inmunológicos e inactividad física. El descenso de la fuerza y potencia muscular lleva a estos enfermos a una clara limitación funcional. No obstante, se ha descrito en pacientes con AR estable, valores normales de la fuerza y otras propiedades musculares en cuádriceps.

Se ha mostrado como el entrenamiento de fuerza de alta intensidad revierte la caquexia en pacientes con AR, y como consecuencia de esta restauración de la masa muscular, mejoraba sustancialmente la capacidad funcional, reduciendo la discapacidad.

Respecto a la magnitud de la hipertrofia y mejora de la fuerza mediante programas específicos de fuerza en estos pacientes, es muy similar a la obtenida en personas sanas de edad media o avanzada. Esta información es importante para los profesionales de la salud y para aquellos que realizan ejercicio con pacientes con AR, ya que deben esperar respuestas al ejercicio de fuerza muy similares a aquellas que se producen en sujetos sanos.

Por consiguiente, el entrenamiento de fuerza en general y de fuerza de alta intensidad en particular, está plenamente indicado en estos pacientes, sumando además mejoras en el equilibrio y coordinación, cualidades con frecuencia afectadas.

Entrenamiento combinado fuerza-resistencia aeróbica

El entrenamiento más eficaz para los pacientes con AR, y el que mayores efectos positivos conlleva es el que combina aeróbico y fuerza. Además, es de gran utilidad para el mantenimiento de un porcentaje graso adecuado.

Efectos del ejercicio sobre las articulaciones

La AR causa inflamación de las vainas tendinosas, provocando hipertrofia de la sinovial con infiltración. Los beneficios potenciales del entrenamiento sobre los tendones de pacientes con AR no están claros y requieren futuras investigaciones.

Los ligamentos constituyen otro elemento esencial de la articulación, teniendo como función principal la estabilización pasiva de la misma, así como “guiar” a la articulación a lo largo del rango normal de movimiento. En los pacientes con AR, la actividad física regular ayuda a reforzar los ligamentos y con ello la estabilidad de la articulación.

Durante muchos años, los ejercicios dinámicos de cierta intensidad, así como aquellos que se asociaban con cargas, fueron considerados inapropiados para pacientes con AR debido a que tales actividades podrían exacerbar la enfermedad. Actualmente los ejercicios asociados a cargas cíclicas (caminar, bicicleta…) están plenamente indicados, habiendo demostrado mejoras en la integridad del cartílago y en la lubricación de la articulación.

Por otra parte, también se ha demostrado que el entrenamiento de fuerza no exacerba la inflamación articular, habiéndose observado una reducción en el número de articulaciones clínicamente activas después de períodos prolongados de entrenamiento.

En mi opinión, cualquier forma de ejercicio no empeorará la actividad de la enfermedad, lo que en cierta medida muestra que el ejercicio es seguro para pacientes con artritis reumatoide. Se recomienda la combinación de ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza, mejorando con ello la amplitud de movimiento de las articulaciones, la fuerza muscular, la capacidad aeróbica y la capacidad física sin aumentar la fatiga y los síntomas articulares.

Para obtener el máximo beneficio del ejercicio en pacientes con artritis reumatoide se deben seleccionar diferentes modalidades de ejercicio según la evolución de la enfermedad en cada paciente. Para los pacientes con AR, cualquier ejercicio es mejor que no hacer ejercicio, pero han de determinarse de manera individualizada modalidad, intensidad, frecuencia y duración del ejercicio para obtener mejores resultados al mismo tiempo que la seguridad del paciente

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